Jméno a Příjmení* Datum narození* Adresa* Povolání* Telefon* Email* Přihlašuji se na program s názvem:*- Vyberte programPASSIONATAPASSIONATA - DETOXICATACESTAVELIKONOCE-PRAE ALTA SPECIÁLDVOJPROGRAM PASSIONATA & CESTACESTA SPECIÁLSHAMANYKAPRAE ALTAANZARA Od - Do* Jsem ochoten jet vlastním autem?*AnoNe Nabízím dopravu pro:- Zvolte počet -1 osobu2 osoby3 osoby4 osoby5 osob6 osob7 osob8 osobvíce osob Svým podpisem stvrzuji, že nejsem v psychiatrické léčbě, ani netrpím žádnou závažnou chorobou, která v případě zátěže ohrožuje můj život (podrobnosti ve zdravotním dotazníku níže). Doplňte, prosím, odpovědi ANO/NE, případně podrobnější informace. Máte lékařem zjištěné psychiatrické onemocnění?*AnoNe Jste v psychoterapeutické péči?*AnoNe Berete nějaké léky pro uklidnění, na spaní, proti bolesti?*AnoNe Pokud ano, tak jaké léky? Trpíte srdeční chorobou?*AnoNe Pokud ano, tak jakou Máte lékařem zjištěný vysoký krevní tlak?*AnoNe Pokud ano, tak jaké léky berete? Máte lékařem zjištěný vysoký nitrooční tlak?*AnoNe Léčíte se s glaukomem (zelený zákal oční)?*AnoNe Máte zjištěnou epilepsii?*AnoNe Pokud ano, jaké léky berete? Prodělal(a) jste někdy operaci mozku?*AnoNe Prodělal(a) jste někdy těžký úraz hlavy s bezvědomím? *AnoNe Máte jinou, lékařem prokázanou neurologickou vadu?*AnoNe Byla vám v posledních dvou měsících provedena jakákoli operace?*AnoNe Pokud ano, tak jaká? Máte bronchiální astma?*AnoNe Pokud ano, tak jaké léky berete? Trpíte osteoporosou?*AnoNe Máte nějaké další nemoci či obtíže?*AnoNe Pokud ano, tak jaké? Máte nějaké dietní omezení?*AnoNe Pokud ano, tak jaké? Jste těhotná?*AnoNe Prohlašuji a stvrzuji svým podpisem, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné GDPRPodrobnosti k GDPR najdete zde *souhlasím s podmínkami ochrany osobních údajů GDPR Prev Next RESET Odeslat